Si bien la dicotomía “mente-cuerpo” se encuentra superada por enfoques cognitivos como el modelo enactivo, en la clínica la separación mente-cuerpo parece tener relación con la contingencia histórica en cuanto existen profesionales especializados en problemas de la mente, psiquiatras, y aquellos especializados en problemas del cerebro, neurólogos. Ambos profesionales en su práctica se encuentran frente a un “objeto” que deben evaluar, pero también frente a un juicio que deben efectuar en cuanto si aquello que se les presenta corresponde o no a una “enfermedad”.
Podemos encontrar objetos de estudio concretos, mecánicos en su naturaleza, en los cuales el enfoque epistemológico explicativo entrega resultados extraordinarios en sus capacidades predictivas. Por otra parte, existen objetos abstractos tales como las virtudes que se originan de la reflexión del hombre y, si bien se relaciona con el mundo de tal forma de predecir conductas humanas, no es posible realizar su estudio en base a causalidades y el enfoque epistemológico comprensivo cobra entonces relevancia. Por último nos encontramos con los objetos híbridos, que toman prestados características de los dos objetos anteriormente presentados, los cuales configuran el principal objeto de estudio de la psiquiatría: el síntoma mental. Esta diferencia epistemológica hace que en la práctica sea muy difícil de abandonar la dicotomía mente-cuerpo, sin embargo, no debería ser un problema a la hora de definir una enfermedad, pues para esto es posible prescindir de un enfoque reduccionista y quedarnos con la unidad mente-cuerpo enactivo. No es el riñón el que enferma, es el hombre el que enferma para un observador que reconoce en él una enfermedad. El riñón sufre alteraciones anatomopatológicas y funcionales sin lugar a dudas, pero éste no tiene una enfermedad si no se encuentra y significa dentro de la unidad mente-cuerpo enactivo. Esta postura totalizadora no es compartida por influyentes modelos explicativos del concepto de enfermedad, principalmente debido a que centran su enfoque desde objetos concretos.
¿Qué es una enfermedad? Todavía no contamos con una respuesta. Principalmente, esta pregunta se aborda desde posiciones naturalistas o normativistas. Los naturalistas creen que la enfermedad corresponde a una categoría natural. Podemos reconocer al azul, amarillo, rojo y decir, estamos frente a una categoría que llamaremos color. Otro ejemplo, sería la definición de vida propuesta por Varela y Maturana basada en el concepto de autopoiesis. Dentro de este grupo encontramos uno de los modelos explicativos más influyentes como es el de Boorse en el cual la idea de enfermedad como una disfunción biológica de subsistemas del organismo cobra especial importancia. Por otra parte los normativistas, no creen que exista tal cosa como una categoría natural sino que la enfermedad se establece a partir de una atribución de valor. Por ejemplo, toda enfermedad es mala (y otra serie de condiciones dependiendo de la propuesta). A partir de este valor podemos comprender lo que para cada cultura en el espacio y tiempo corresponde a una enfermedad.
A diferencia del problema de la definición de la vida de Varela y Maturana nos encontramos con que ni siquiera hay consenso en los límites de aquello que buscamos evaluar si corresponde o no a una enfermedad. ¿La enfermedad se reconoce en un subsistema de un ser vivo (p.ej. en el adecuado funcionamiento de los órganos como lo propone Boorse), en el ser vivo en su totalidad, en el ser vivo en relación? Tampoco queda claro cual es su dimensión temporal ¿Es algo que uno establece en un momento determinado, enfoque transversal; y/o luego de un tiempo determinado, enfoque longitudinal? Esta pregunta resulta de mucho interés en el área de la salud mental, la cual ha sido en muchos modelos dejada de lado. ¿Cuáles son los límites entre salud y enfermedad?, ¿hablamos de categorías o dimensiones?
Resulta importante rescatar este tipo de reflexiones que abordan la filosofía metaética y biológica entre otras. Uno es agente de salud (o agente de enfermedad como establece el Dr. Pihán en su columna) sin que exista un acuerdo sobre lo que entendemos por enfermedad. En la revisión realizada por Félix Cova et al. sobre la perspectiva de Jerome Wakefield, importante crítico en este campo de estudios, se destaca como una difusa definición de enfermedad puede tener repercusiones importantes tales como la psicopatologización de la normalidad con el consecuente tratamiento farmacológico y estigma. Por todo esto considero necesario que quienes trabajamos en el área de la salud, desarrollemos una opinión en esta materia más allá de la inercia que nos impulsa a lo técnico en nuestro día a día.
Por Héctor Carrasco Mardones
Residente Psiquiatría de Adultos, Departamento de Psiquiatría y Salud Mental UdeC